Johanna I. Westbrook és munkatársai a Sydney-i Egyetemen kórházi nővérek gyógyszerosztási tevékenységét tanulmányozták hat osztályon, két éven keresztül. Minden tévedést följegyeztek, akár a gyógyszer kiválasztására, akár az adagra vagy a beteg személyére vonatkozott.
Az eredmények mindenkit megleptek: csupán a gyógyszerosztás 19,2 százaléka volt minden szempontból hibátlan, és 74,4 százalékban legalább egyféle hiba előfordult.
A tévedések hátterét illetően az esetek 53 százalékában történt olyasmi, ami a nővér figyelmének megszakításához vezetett. „A figyelmet megszakító esemény minden alkalommal átlagosan 12 százalékkal növelte a hiba valószínűségét, és ugyanilyen arányban a klinikai tévedés esélyét” – közölték a kutatók.
Ráadásul a hibák gyakorisága nőtt, ha az ápolókat gyakrabban szakították meg munka közben: „négy közbejött esemény hatására a hibalehetőség már megduplázódott” – írta a vizsgálat vezetője.